Ênnio Leão e eu somos considerados autores da inovação pediátrica do ensino da medicina no Brasil, ocorrida em 1975, na UFMG, que se refletiu internacionalmente. Os três maiores pedagogos médicos de então, Juan Cesar Garcia, da OPAS, Vic Neufeld, da Universidade de McMaster, e Henry Walton, da Universidade de Edimburgo, reconheceram, com entusiasmo, sua originalidade e sua importância. Os estudos que levaram a isso, de 1971 a 1974, foram possíveis graças ao estímulo corajoso do reitor, médico e cientista Marcelo Vasconcelos Coelho, em plena ditadura vigente no país. A alta carga horária pediátrica e as demais inovações resultaram da análise de nossa pirâmide demográfica e de outros elementos da realidade de saúde.  Trinta anos depois de tal experiencia, houve quem alegasse que a pirâmide demográfica estava sofrendo mudança e que chegaria ao ponto de ser necessária a redução do relevo da pediatria. Respondemos com dois argumentos: 1) a modificação da pirâmide não seria definitiva porque haveria, cedo ou tarde, necessidade econômica de volta à adequada natalidade; 2) o lado pedagógico da “pediatrização” proposta traduz aspectos mais profundos da questão.

 De fato, quatro aforismos formulados durante nossos estudos resumem a pedagogia do ensino pediátrico:

1)    Na realidade de saúde, o médico capaz de bom atendimento pediátrico atende bem e até melhor o adulto; enquanto o médico capaz de bom atendimento a adultos é inseguro no atendimento pediátrico - e tende a evitá-lo.

2)    O ensino ampliado da clínica pediátrica, na graduação, não forma o pediatra, mas prepara melhor este especialista e prepara melhor o clínico de adultos, inclusive dando a este a segurança para oferecer atenção completa a todas as faixas populacionais.

3)    Na história do ensino médico, houve a distorção de se ensinar semiologia exclusivamente por meio do exame de adultos e o êxito em sua correção, efetivada na UFMG, evidencia claramente o erro do passado.

4)    O aforismo “a doença não tira férias” levou à adoção do calendário contínuo curricular e atencional, de evidente benefício às crianças.

Diante do atual colapso da atenção pediátrica no Brasil, nos parece oportuno sugerir medidas que atenuem ou eliminem tão lamentável consequência do criminoso descaso para com a saúde e com outras áreas de nossa realidade social.

Propomos que os participantes da citada experiencia e demais docentes sejam reconvocados para uma mobilização nacional que alcance todos os cursos de medicina e todas as equipes de atenção primária e secundária. Os MINISTÉRIOS DA SAÚDE E DA EDUCAÇÃO ofereceriam bolsas e demais recursos para o treinamento da atenção pediátrica. O programa MAIS MÉDICOS seria adaptado para funcionar como INTERNATO RURAL de todas as faculdades próximas e opcionalmente das distantes. As UPAS seriam adaptadas para incluir o treinamento pediátrico ambulatorial, com a respectiva remuneração adicional de treinadores e treinandos.  A descentralização da atenção primária e secundária exige a diminuição da insegurança dos profissionais. A insegurança para clinicar, enfraquece quer o peso da atração salarial, quer o da promessa de carreira.

Outra verificação dos levantamentos prévios foi a predominância do atendimento de adultos em detrimento das crianças nos serviços de urgência-emergência. Na experiencia citada, concomitante à inovação curricular realizada, o já existente posto de reidratação infantil para gastroenterite foi adaptado ao atendimento geral de urgência-emergência pediátrica, que levou à ampliação do debate sobre o atendimento contínuo em fins de semana, feriados e férias escolares. A tradição era (e continua sendo) que os hospitais de ensino entrem em recesso nessas ocasiões. E não é que até mesmo no auge da findante pandemia gripal, os postos de vacinação adotaram folgas semanais e outros recessos? Urge reiterar o atendimento contínuo no SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. Tal é nossa esperança na retomada do projeto constitucional da atenção à saúde, segundo o aforismo por sinal surgido de nossa inovação: a saúde é direito de todos e dever do Estado. 

O PEDIATRA-ANESTESISTA NA EQUIPE MÍNIMA PARA PEQUENAS CIDADES

Em 1967 propus, ao lado de Cid Veloso, a equipe mínima de três médicos, capaz de clinicar em pequenas cidades para resolver mais de 90% dos problemas de saúde - composta de 1) um cirurgião-obstetra-traumatologista, 2) um pediatra anestesista e 3) um clínico geral. A proposta obteve elogiosa acolhida, inclusive logo recebemos a grata notícia de que tal equipe já funcionava espontaneamente em mais de um lugar. Na cidade de Cruzília tal equipe já funcionava ali há dez anos, composta de José Orígenes Penha, José Maria Nunes Maciel e José Manuel Nunes Maciel. Também na cidade de Campanha já funcionava a equipe composta por Zoroastro Oliveira, Sérgio Almeida de Oliveira e Cláudio Almeida de Oliveira e em Nepomuceno a de Décio Lourenção, Rubem Ribeiro e Maurício Sarquis. A partir daí, surgiram a equipe de Divinópolis, composta por Alair Rodrigues de Araújo, Afrânio Ferreira e Antenor Melo, a da cidade de Mineiros, em Goiás, com Luiz Antônio Luciano, João Paniago Vilela e Clodomiro Anaya Rojas, a da cidade de Luz com Eolo Torres, Aristides Teles e Mário Klébis e a de Coronel Fabriciano com José Maria Moraes, Hyde Anacleto e Maurício Anacleto, sendo que em Camanducaia foi esboçada, mas não concretizada.

Locais em que também houve tentativa de organizar miniequipes foram  Varginha, Barreiras, Parintins, Porto Nacional e hospitais das hidrelétricas de Três Marias, Paulo Afonso e Itaipu. É de justiça lembrar pelo menos quatro trios precursores da proposta, dois nos EUA e dois no Brasil:: William, James e Charles Mayo (Rochester) e Osler, Halsted e Welch (Baltimore); e dois no Brasil: Augusto, Augusto Filho e Fernando Paulino (Rio) e os já citados Zoroastro, Sérgio e Cláudio Oliveira (Campanha MG).  Em 1971, conjuntamente com a formalização da residência médica, tentamos inaugurar a dupla residência em pediatria e anestesia na UFMG, contra a qual se opôs a corporação dos anestesistas. Para enfrentar os desafios de hoje, é possível retomar tudo isso.

Para efeito de documentação histórica, reproduzimos a seguir a proposta original da equipe mínima, na Revista da Associação Médica de Minas Gerasi 19: 90-92, 1967. Pesquisa realizada no serviço do Professor João Galizzi.

EQUIPE MÍNIMA PARA A ASSISTÊNCIA MÉDICA EM CIDADES DO INTERIOR*

João Amilcar Salgado

Cid Veloso

RESUMO


             Sugere-se a formação de uma equipe mínima de médicos para uma assistência médica que, sendo tecnologicamente eficaz e competentemente atualizada, atenda à necessidade do trabalho em equipe e à carência de médicos. Embora a composição ideal de uma tal equipe deva resultar de estudos mais amplos e aprofundados, propõe-se inicialmente, aquela constituída por um cirurgião que seja também traumatologista e obstetra, por um pediatra que seja ao mesmo tempo anestesista, e por um clínico de adultos que se disponha a ser o primeiro auxiliar do cirurgião. Discute-se o alcance prático de uma sugestão como esta, bem como suas implicações médico-pedagógicas.


             A especialização3 e diferenciação tecnológica5 crescentes da assistência médica estão a exigir, cada vez mais, o trabalho em equipe dos médicos. Numa população que cresce em meio a um pequeno número de profissionais disponíveis1,2 qual seria a equipe mínima capaz de levar a qualquer ponto do país os recursos modernos da medicina?

             Muitos estudantes de medicina, ao se aproximarem do fim do curso, procuram obter de seus professores ou de outros médicos experimentados uma resposta objetiva à indagação acima.


A EQUIPE MÍNIMA


             A título de ilustração, mostramos na Tabela anexa, a opinião de vinte doutorandos (do ano de 1966), sobre a constituição de uma equipe de três médicos que se destinasse a cidades do interior.

             Estão assinaladas a familiarização dos acadêmicos com cidades do interior e, tendo em vista o que cada um conhecia da psicologia de grupo de seus próprios colegas, a opinião dos mesmos sobre a exequibilidade da formação planejada e sistemática dessas equipes. O interesse dos entrevistados pelo tema foi grande, sendo a opinião nº 18 fornecida por um dos participantes de uma equipe com viagem programada para o interior e tendo a constituição apontada por ele. Estavam, porém, apreensivos quanto às dificuldades que pudessem surgir caso fosse necessário substituir, à última hora, um dos elementos do grupo. Convém assinalar que a equipe se propunha a ir para uma cidade onde já havia dois médicos.

             Foram obtidas, também, opiniões de vinte médicos, inclusive alguns que clinicavam ou já haviam clinicado no interior do Estado de Minas Gerais, bem como de outros que exerciam atividade docente, verificando-se pontos de vista muito concordantes com os dos doutorandos.

             Na figura anexa, está representada nossa própria opinião, fruto do estudo das diversas alternativas e do diálogo mantido com médicos do interior, por ocasião de viagens de pesquisa, sobre patologia tropical, feitas ao interior do Estado de Minas Gerais e fora dele.

             Conforme mostra a figura, seria a equipe formada por um cirurgião, que também fosse traumatologista, ginecologista e obstetra; um pediatra que fosse ao mesmo tempo anestesista; e um clínico (internista), que, prestando-se a primeiro auxiliar do cirurgião, tivesse conhecimento de subespecialidades, tais como cardiologia, metabologia geral e psicologia médica. O número foi fixado em não menos que três, por considerarmos este o número mínimo para a atividade cirúrgica; e não maior que três, em virtude de carência de médicos.

             Se uma parte do dia de atividades desta equipe fosse dedicada a intervenções cirúrgicas programadas, estariam os três profissionais em condições de oferecer os benefícios de um ato cirúrgico como os realizados em qualquer grande centro. O resto do dia poderia, então, ser ocupado pelas demais atividades específicas de cada membro da equipe.

             Seria ideal que, junto a esta equipe, atuassem os demais elementos responsáveis pela assistência médico-sanitária da comunidade e cuja diferenciação profissional se acentua de modo crescente: o técnico em radiologia, o farmacêutico laboratorista, o corpo de enfermagem, a assistente social, a visitadora sanitária e o serviço de odontologia preventiva.


COMENTÁRIOS


             Pode parecer paradoxal que, em um país carente de médico 1, 2 se pense em trabalho em equipe. De fato, para que haja equipe é necessário número suficiente de médicos. Diante, porém, do envolver da medicina 3,4,5 em função de uma tecnologia complexa e de determinada e irrecusável exigência de especialização, melhor seria para a saúde do paciente que ele fosse atendido por uma equipe de médicos do que assistido à cabeceira por um esforçado mas atarefado e desarmado prático geral.

             A solução seria, então, encorajar a criação de numerosos centros regionais, onde o trabalho em equipe beneficiasse os mais periféricos núcleos populacionais.

             Mesmo admitindo-se a possibilidade de que a melhoria e a evolução das comunicações (estradas, indústria de veículos, táxis aéreos e até helicópteros-ambulâncias e rádio-comunicações) permitam a realização desse sistema, subsiste o problema do pequeno número de médicos disponíveis. Daí a conveniência, em tais circunstâncias, de ser a equipe médica, de início, uma equipe mínima.

             Para que este tipo de equipe se concretize em áreas isoladas basta apenas a cooperação esclarecida e pioneira de três colegas, como já tem ocorrido. Todavia, para que a equipe mínima possa transformar-se num instrumento de melhoria da assistência médica geral, sugerimos que ela seja utilizada como referência na elaboração de currículos de graduação e, principalmente, de pós-graduação de nossas faculdades.


 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

1.      Anais. Quarta Conferência de Faculdades Latino-Americanas de Medicina. II Reunião da Associação Médica Brasileira de Escolas Médicas. Poços de Caldas, 16 a 22 de agosto de 1964. Belo Horizonte, 1965.

2.      Situação Médica em Minas Gerais. Diretório Acadêmico Alfredo Balena, 1966.

3.      Editorial. Grandeur and Poverty of Medical Specialization. Circulation 20: 481, 1959.

4.      Piore, N. K.: Metropolitan Medical Economics, Scientific American 212: 19, 1965.

5.      Zinsser, H.: The Impact of New Technology On Medicine, N.Y. Acad. Sci. 26: 914, 1964.

 

 

NOTA. Diante da repercussão da proposta publiquei na Revista da Associação Médica Brasileira artigo sobre o mesmo tema, com dados adicionais, em especial enaltecendo a vantagem da cooperação em vez da competição, entre medicos. Passei a ser considerado especialista em cooperação. Coincidiu que, na mesma época, surgiam as cooperativas medicas e cooperativas de consumo. Então logo avisei que meu tema era apenas a equipe minima. Coincidiu também que fundávamos a editora médica estudantil da UFMG, quando procuramos JK, ex-aluno de nossa Faculdade, no fim de sua presidência, para que financiasse o início do empreendimento. Ele alegou que consumiu tudo na construção de Brasília e, no seu estilo criativo, nos encaminhou para o único lugar que poderia ter dinheiro, o Banco do Crédito Cooperativo, mas para isso tínhamos que inscrever a editora de livros de medicina no Ministério da Agricultura. Surgiu a Coopmed da qual sou fundador sem ter pago a pequena taxa inaugural. E os cooperados mais carentes solicitavam empréstimos informais. Daí surgiu o Credicom, que depois evoluiu para uma entidade privada o Sicoob Credicom, logo desvinculada, confluindo para o Sicoob de ambito nacional.

 

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