João Amílcar Salgado
Na memorável convenção no hotel Ouro-Minas, com apresentações intensivas ao longo do dia 3/12/16, foi debatido o ENCONTRO DO ONTEM, DO HOJE E DO AMANHÃ NA PRÁTICA MÉDICA. Estiveram presentes um público altamente interessado e figuras de prestígio na medicina mineira, que por largo tempo não eram vistas juntas. Foi promovida pela Caixa de Assistência à Saúde, ligada à UFMG, por iniciativa de Cid Veloso e Dirceu Wagner Souza. O Cid faleceu inesperadamente e a programação foi mantida, inclusive em homenagem a ele, por seus múltiplos méritos.
Estavam ali três aureolados scholars: Nassim Silveira Calixto, Wilson Luiz Abrantes, Ennio Leão e José de Oliveira Campos, e também o brilhantíssimo LOR (Luiz Oswaldo Rodrigues), ao lado de representantes ilustres da segunda e terceira geração daqueles mestres. Fui convidado para fazer uma avaliação crítica do debate havido. Usei, como referência, minhas posições registradas ao longo do tempo, contrapostas aos posicionamentos ali ouvidos. A partir disso, comentei o impacto de mudanças emergentes, principalmente os registros eletrônicos e a expansão desmedida da informação, ora tornada disponível pela internete. Tais transformações, que parecem incontroláveis, culminam com novidades como uber-saúde e whatsapp-saúde - e vão prosseguir sem limites. Procurei distinguir aquilo que é apenas aparentemente novo e aquilo que pode ser de fato benéfico ou ameaçador para a pratica médica desejável. Assim, a melhor maneira de buscar o encontro do ontem, do hoje e do amanhã é apontar o desencontro respectivo.
Minha participação talvez se justifique porque fui de certo modo profético em minha tese de doutorado em 1981, há 35 anos, quando denunciei os contornos iniciais da avassaladora força da medicina consumista. Esta monografia, intitulada ESTUDO DA RELAÇÃO ENTRE REALIDADE DE SAÚDE E ENSINO MÉDICO, além da corajosa banca examinadora composta por Carlos Ribeiro Diniz, Domingos Gandra, José Geraldo Dângelo, Oder José dos Santos e Luiz de Paula Castro, contou com auditório lotado, acrescido de informantes da ditadura, intimidadoramente ostensivos na última fileira. Trata-se da primeira e única tese de doutorado propositalmente destituída de referências bibliográficas, por propor conter apenas dados de pensamento original.
Minha apreciação começou por desmitificar o ontem. A tendência entre os veteranos é alardear que “em nosso tempo tudo estava bem”. Usei o conceito de MEDICINAS CANÔNICAS como as medicinas oficiais de cada civilização ou de cada período civilizatório. Essas medicinas se caracterizam por estabelecer o CÂNONE a partir de um médico icônico, deificado por atributos situados bem além de suas biografias terrenas. O primeiro deles é Imotepe, por coincidência o mais antigo e o mais bem documentado, com estátua, datação de vida, cargos exercidos e obra. Foi tão marcante, que acabou copiado pelos gregos como Asclépio e pelo romanos como Esculápio. Na Grécia, o oráculo de Delfos correspondia ao Conselho Federal de Medicina, no Brasil, e os asclepíadas dirigentes seriam os conselheiros federais. As civilizações suméria, hindu, chinesa, centro-americana, andina e outras tiveram sua peculiar medicina canônica.
Imotepe deve ser estudado em relação à descoberta da escrita, pois em sua estátua mais conhecida é mostrado escrevendo. Se a escrita foi desenvolvida em milênios antes dele é plausível que já houvesse uma farmacopeia escrita também antes dele. Mas com a canonização de Imotepe a farmacopeia e demais escritos médicos supostamente escritos por ele passaram a canônicos. A partir daí, fontes médicas não referidas a ele passaram a proibidas e perseguidas, desde 2600 antes da era cristã. Por tão bem servir ao establishment canônico, a invenção da escrita foi o mais importante acontecimento a interferir na relação médico-paciente, desde o aparecimento do homo sapiens há 200 mil anos.
Antes da espécie homo sapiens apareceu o genero homo e todas as espécies animais e vegetais, exercendo sua biologia regular há milhões de anos. Sabemos que há um sistema de saúde que funciona nas colmeias, vespeiros, formigueiros e cupinzeiros e cada vez mais sabemos como os vegetais, os artrópodes, os mamíferos em geral e os primatas não-humanos cuidam de sua saúde. Cabe-nos descer de nosso pedestal de preconceitos para levantar os símiles da relação médico-paciente em cada caso.
Hipócrates foi o médico icônico mais citado nos debates ora apreciados e isso era de se esperar. Argumentei que, no âmbito da complexidade do tema Hipócrates, devemos distinguir a qual dos Hipócrates nos referimos, pois foi canonizado várias vezes, desde sua morte no ano 370 antes da era cristã. Em cada canonização ele foi amoldado desde a conveniências estéticas a interesses escusos, inclusive o racismo. O Hipócrates histórico não era grego mas apenas um colono do império heleno. Era provavelmente iletrado e se opunha aos asclepíadas canônicos, principalmente aos médicos letrados. Mesmo sendo assim um simples ilhéu, deve ter sido perseguido por sua popularidade. Esta foi-se agigantando até o ponto em que os asclepíadas decidiram reunir-se no oráculo de Delfos e o declararam canônico. Alegaram que fizeram uma pesquisa genealógica e descobriram ser ele descendente de Asclépio.
Sua oposição aos médicos letrados se apoiava no argumento de que estes preferiam escrever do que falar com os pacientes, que ofereciam consultas a prepostos de pacientes ausentes – e, o mais grave de tudo, usavam sua condição de letrados para escrever doutrinas inventadas a partir de filosofia e não extraídas da observação clínica. Isso ocorria no 5º século aC e continua a ocorrer hoje. Há incrível semelhança entre a distorção asclepiada da clinica, condenada por Hipocrates, com as distorções que a informática e a internete podem causar na relação medico-paciente.
Com Hipócrates já morto, seus discípulos alexandrinos não titubearam em se fazerem também letrados e não vacilaram em adotar a doutrina dos quatro humores, elaborada por médicos-filósofos (Alcmeon e Empédocles). Como no caso de Imotepe, devem ter justificado recorrer à escrita como instrumento indispensável para o estabelecimento e fixação do CÂNONE HIPOCRÁTICO. Acontece que o cânone, sob a forma de CORPUS HIPPOCRATICUM (aqui em latim, mas no início era em grego), foi fixado obviamente já com distorções. De lá pra ca, de época em época, algum seguidor talentoso, consciente dos desvios, tentou retomar o Hipócrates original. Dentre os mais importantes aponto os holandêses Hermann Boerhaave (1668-1738) e seu discípulo Gerard van Swieten (1700-72). E entre os mais recentes, o canadense William Osler (1849-1919), o estadunidense Russel Cecil (1881-1965), o espanhol Carlos Jiménez Diaz (1898-1967) e os brasileiros Francisco de Castro (1857-1901), Miguel Couto (1865-1934), Matias Vilhena Valadão (1860-1920) e Antonio Silva Melo (1886-1973), sendo mineiros os dois últimos.
Logo após a segunda guerra mundial, a eficácia de alguns produtos como antimicrobianos, hormônios, diuréticos e inseticidas, fez supor que a linha hipocrática dos clínicos acima citados, unida ao rigor científico que veio sendo estabelecido desde o século 16, seriam os pilares de um vigoroso cânone científico para a medicina ocidental moderna. De fato tal cânone passou a ser e ainda é defendido pelos periódicos Science, New England Journal of Medicine e Annals of Internal Medicine, nos EUA, e Nature, Lancet e British Medical Journal, na Gra-Bretanha, ao lado de tratados literalmente considerados bíblias da medicina, como “Goodman & Gilman” de farmacologia e “Cecil” de clínica. Este cânone é chamado também da medicina científica e admitida como derivada diretamente do Hipócrates original. Assim a bendita confluência entre descobertas, rigor científico e rigor clínico, fortemente amarrados no reverenciado cânone hipocrático verdadeiro, seria o apogeu de antigo sonho agora realizado. De fato, por um momento, no meio do século 20, nos chamados anos dourados, acreditou-se numa culminância feliz, capaz de desencadear maravilhas na saúde e na educação.
Acontece que aqueles produtos médicos do pós-guerra foram encarados de outra maneira pelos industriais da química, que viram neles um potencial miliardário de lucros. Em consequência, verificou-se que aquela culminância entusiástica, aquela jubilosa conquista, era ledo engano, pois de imediato passou a ser desafiada pela medicina de consumo, resultante da insaciável avidez de rendimentos de crescente complexo indústrial. E este não se contentou em ser só de medicamentos, mas abrangeu também a indústria alimentícia, de equipamentos e organizacional. E foi muito além: de tão fortalecido, o complexo sustenta fartamente a indústria-meio da publicidade. Assim, a propaganda, o merchandising e o marketing são alçados a meios indispensáveis e estratégicos, de tal modo que consegue multiplicar a demanda de medicamentos, equipamentos e alimentos, estendida para muito além das necessidades de saúde. Com isso, a medicina de consumo, esboçada entre as guerras mundiais, ganha corpo até a década de 70 do século 20, e culmina transformada em plena medicina consumista, na virada do milênio.
Na tese de doutorado citada, apresento a realidade de saúde em quatro quadrantes, nos quais são distinguidas com clareza quatro medicinas: a medicina oficial (canônica vigente), a medicina marginal, a medicina de consumo e a medicina ideal. De 1981, data da tese, até o presente, evoluíram para medicina oficiosa, medicina alternativa, medicina consumista e medicina ideal.
A transição de uma para outra agravou as interferências, já existentes e já denunciadas, impeditivas da relação médico-paciente ideal. O mais notável é que a primeira denunciada há dois mil e quinhentos anos, que é a interferência da escrita, se vê fortalecida pela tecnologia eletrônica atual em vez de ser eliminada como era de se esperar. Assim dispositivos tecnológicos e organizacionais se interpõem enre medico e paciente. E não só configuram interposições mas estas são adrede combinadas a cruel seleção de médicos para com os pacientes ou de pacientes para com os médicos. A burocracia tem aqui papel análogo ao apontado pela publicidade, em mil perversas maldades com os pacientes.
Tal tendência aponta para a progressiva distorção da figura e do papel do médico como profissional. E culminará talvez com sua abolição total. Em 1981 já estava registrado por mim os dados essenciais do impacto causado pelo agigantamento da medicina consumista, fazendo da medicina oficial, outrora tão arrogante, mera medicina oficiosa. A relação medico-paciente, antes nascida da confiança do paciente na competência pessoal do médico, sofre desmoralizante mudança. A competência do médico é substituída pela competência do equipamento que ele manipula e seu papel passa a mero acionador do mesmo. O médico se vê rebaixado de seu pedestal asclepiada a insignificante profissional equipamento-dependente. Mais grave ainda é que o termo equipamento aí deve ser entendido em sentido amplo: pode ser um medicamento portador de exclusividades tecnológicas, pode ser um equipamento propriamente dito, mas sofisticadíssimo, e pode ser um equipamento organizacional. Por exemplo, o paciente pede para ser atendido e perguntam: por qual médico? Ele responde: por qualquer um, desde que seja do Hospital Albert Einstein ou do Sírio-Libanês.
Com o advento, em 2050, de medicamentos dotados de alta especificidade e isentos de perigo iatrogênico, a automedicação será admissível e o médicos será descartável. Ou melhor, será extinto. Ou talvez sobreviva, desde que radicalmente repaginado. Temos forte esperança de que a medicina, nessa altura, será a ideal: em que as necessidades de saúde serão atendidas por recursos técnicos hoje impensáveis, oferecida em sistema de saúde universal e gratuito. E os recursos técnicos serão produzidos por inovações revolucionariamente abrangentes, ou seja, em vez de fruto das pesquisas atuais selecionadas pela promessa de lucros, resultarão de investigações dirigidas a necessidades claramente definidas.
Enquanto isso o que escandaliza é o deprimente espetáculo em que a corporação médica se rebaixa a serviçal dos mega-interesses consumistas. Aí se observa que é comandada por personagens que oscilam entre o grotesco e o ridículo, completamente alheios ao apontado acima e fingindo que tudo vai bem, obrigado. Ou então se apresentam como arautos de modismos (medicina baseada na família, medicina baseada em problema, medicina baseada em evidência, medicina baseada na humanização do médico), tão inócuos quanto fugazes. Em 1986, na Universidade Estadual da Pensilvania, foi-nos apresentada com grande entusiasmo uma inovação educacional: um programa de introdução no currriculo médico de disciplinas humanizadoras. Serviriam para eliminar de uma vez por todas os graves males verificados no sistema de saúde dos EUA. A seguir pediram-me que, como especialista em ensino médico, analisasse o tal programa. O quadro a seguir resume o episódio.
Com enorme constrangimento verifico que importante universidade pública de São Paulo venha anunciando hoje como novidade recém-chegada dos EUA, a mesma “humanização” de 30 anos atrás. Esta é uma melancólica amostra de nosso caos na saúde e na educação.
Lutar pessoalmente contra tantos interesses e tanta gente poderosa é inútil. Na qualidade de contribuinte do conselho de medicina, dirigi-me a seu colegiado, pedindo providencias contra a expressão “Se persistirem os sintomas, um médico deve ser consultado”. Argumentei que esta insuportável propaganda da automedicação é tremenda bofetada na dignidade profissional do médico, pois o induz a cúmplice de vergonhoso ato consumista - sendo, sem dúvida, o maior achincalhe jamais perpetrado contra a relação médico-paciente. Sabem o que o dirigente da corporação respondeu? Que este professor está desatualizado e não foi informado de que houve um ajustamento de conduta entre o conselho federal e os fabricantes de medicamentos chamados “não éticos” - e daí que não há nada de errado na expressão denunciada. Acrescentou que não era necessário levar a interpelação ao colegiado. Um seu auxiliar leu-me uma resposta, sem a entregar por escrito, pela qual a orientação do conselho superior era para evitar polêmica que ofenda o mercado.
Alguns podem duvidar disso tudo e para eles reservei mostrar a capa de um livro que dificilmente será traduzido aqui.
Nele e em poucas publicações semelhantes é denunciado um dos extremos da medicina consumista, que é a mentira em saúde apresentada como progresso, principalmente o alerta aos consumidores sobre faixas modernizadas de normalidade em exames laboratoriais, ou então o alerta sobre doenças inexistentes, apresentadas com nomes convincentes. Esse crime começou com a manipulação de limites de pressão sanguínea para ampliar o lucro de empresas de seguro de vida. Trata-se de absurdo que tende a ficar impune porque os médicos lucram também com o mesmo golpe, corrompidos pela consequente demanda adicional de consultas privadas.
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